Comprendre les origines de l’ acné
La génétique joue un rôle dans l’ acné. Il existe en effet des formes familiales, donc s’ il y a un antécédent familial d’ acné, il y a plus de risque d’ avoir de l’ acné. Et si deux parents sont atteints, l’acné de leur enfant sera statistiquement plus sévère. Par ailleurs, on a constaté qu’ il existe certaines populations, (près du cercle polaire ou dans des îles isolées d’Amérique du Sud) qui ne sont pas touchées par l’acné sans que l’on sache s’il s’agit d’une protection due à l’hérédité ou si leur mode de vie, particulièrement leur alimentation, ne permet pas à l’ acné de se développer.
L’ implication du stress dans la survenue de l’acné semble corroborée par la présence en grand nombre de cellules nerveuses près de la glande sébacée. Ces cellules peuvent produire une substance, dite substance P, libérée sous l’effet du stress qui peut stimuler la production de sébum. Si les recherches permettent d’isoler un principe actif, inconnu à ce jour, capable de bloquer cette substance P, il est probable qu’il sera possible de diminuer la production du sébum et d’atténuer, ce faisant, l’impact de l’acné.
Les anomalies hormonales
Des études récentes ayant évalué l’ influence de l’ âge des premières règles et la régularité des règles sur la survenue ou la gravité de l’ acné ne retrouvent pas de relation statistiquement significative.
En revanche, plusieurs études confirment la plus grande sévérité de l’ acné en période prémenstruelle (juste avant les règles).
L’ alimentation
Aucun travail scientifique sérieux ne démontre le rôle de l’alimentation dans le développement de l’acné. Mais une équipe italienne semble noter plus d’ acné en cas d’ alimentation pauvre en fruit, légumes et poisson. Les liens acné/chocolat, acné/lait, acné/sucres rapides sont toujours débattus.
Le dermatologue va adapter le traitement au cas par cas :
En fonction de plusieurs critères :
- l’ âge du patient et l’ ancienneté de la maladie
- la forme de l’ acné et sa sévérité :
- le dermatologue se référera à l’ échelle GEA (Global Acné Evaluation), qui décrit la sévérité de l’ acné en grade 0 à 5),
- son impact psychologique et son retentissement sur la qualité de vie,
- les traitements pour l’ acné que le malade a déjà suivis.
En fonction de ces éléments, le médecin va pouvoir proposer 3 niveaux de traitement :
- local
- combiné (associant traitement local et traitement par voie générale)
- hormonal
- ou traitement par l’ isotrétinoïne
Par ailleurs, lors de la consultation, le dermatologue propose des soins visant à « purger » la peau, par incision notamment des microkystes et comédons.
Il a été démontré qu’ il est important de maintenir un traitement d’ entretien quand l’ acné est stabilisée.
Soins dermocosmétiques
- nettoyage du visage avec une lotion micellaire ou un gel nettoyant « peau acnéique » ou un pain sans savon
- maquillage (dont crème teintée, fond de teint) dit non comédogène ou pour peau mixte à grasse
- crème hydratante si besoin, non comédogène ou pour peau mixte à grasse
- gommages interdits
Traitement local
Il existe 2 principes actifs efficaces dans le traitement de l’ acné : le peroxyde de benzoyle et les rétinoïdes locaux. Ils se présentent sous forme de gel, crème ou lotion, parfois combinés. Il existe un 3° principe actif, un antibiotique local, l’ érythromycine, dont la place a été revue avec les nouvelles recommandations. Son utilisation doit être extrêmement limitée (exceptionnelle et de courte durée) car elle induit des résistances bactériennes aux antibiotiques, et donc un risque pour notre écosystème. Par ailleurs son efficacité est jugée minime.
La fréquence d’ application du traitement dépendra du principe utilisé, de la forme de l’ acné et de la tolérance locale de l’ application. Le plus souvent, ces traitements locaux seront appliqués plutôt le soir. Le matin il sera associé une crème hydratante, non comédogène si le traitement est trop asséchant ou un dermocosmétique plus spécifique « acné ». Les crèmes sont à utiliser sur l’ ensemble de la zone à traiter et pas seulement sur les boutons.
L’ efficacité d’ un traitement local ne pourra pas être jugée avant au moins 2 mois d’ un traitement scrupuleusement suivi. Et s’ il est efficace, il devra souvent être poursuivi jusqu’ à ce que la maladie disparaisse.
Traitement combiné
Il s’ agit de l’ association d’ un traitement par voie locale à un traitement par voie orale. Les traitements généraux à utiliser sont :
- le zinc
- les antibiotiques (les cyclines ou macrolides)
- l’ hormonothérapie (pilule efficace sur l’ acné) chez la jeune fille ou la femme ; l’ efficacité de la pilule ne peut être jugée qu’ après 6 mois de prise régulière.
Pour le choix de l’ oestroprogestatif (pilule), il faut tenir compte tenu notamment des risques thrombo-emboliques, majoré lors de tabagisme.
Chez une femme acnéique ayant besoin d’ une contraception, l’ HAS en 2015 s’ est positionnée sur une pilule contenant du lévonorgestrel, en première intention et en cas d’ échec à 6 mois, modification pour du norgestimate.
Depuis décembre 2018 le Conseil National des Gynecologues et Obstétriciens Français a établi de nouvelles recommandations annonçant que le norgestimate peut être prescrit en première intention au même titre que le levonorgestrel.
De fait, en cas d’ acné, le norgestimate sera proposé en première intention. Ce n’ est qu’ en cas d’ échec à 6 mois qu’ il pourra être proposé le dinogest, mais le risque thromboembolique n’ est pas évalué à ce jour. La prescription d’ acétate de cyprotérone dans le cadre de pilule (type Diane) n’ est plus recommandée (risque thrombo-embolique trop important par rapport au bénéfice sur l’acné). L’ utilisation d’ acétate de cyprotérone sous forme d’ Androcur est réservée à ses indications, à savoir hirsutisme clinique et biologique.
Traitement par isotrétinoïne
Lorsque l’ acné est sévère, on la traite par voie orale avec l’ isotrétinoïne, un traitement efficace mais qui demande un suivi médical rigoureux par un dermatologue. Actuellement ce traitement peut être proposé en première intention lors d’ acné très sévère (grade 5) et en seconde intention (après essai des antibiotiques) pour une acné sévère (grade 4). Contrairement aux anciennes recommandations, il ne sera pas nécessaire d’ attendre la fin de période de 3 mois d’ épreuve par cyclines en cas de risque de cicatrices importantes.
Lors de la prescription de ce traitement, un suivi très rigoureux biologique (bilan lipidique, transaminases, test de grossesse) et clinique est obligatoire.
Le risque de malformation du fœtus est réel. Ce traitement doit obligatoirement être associé à une contraception dite efficace :
- Une contraception est dite hautement efficace quand elle ne dépend pas de l’observance de l’utilisatrice : implant, sterilet, stérilisation chirurgicale. Les autres contraceptions dépendant d’une utilisation correcte, il est nécessaire de les associer : exemple contraceptif oral et préservatif.
Par contre, les données disponibles (analyse des grossesses des femmes dont le mari est traité par isotrétinoïne) suggèrent que le sperme des patients sous isotrétinoïne, ne contient pas suffisamment d’ isotrétinoïne pour être associé à des effets tératogènes. Le test de grossesse est obligatoire chez des femmes jeunes en âge d’ avoir des enfants. Il doit être réalisé dans les 3 jours avant chaque consultation, tous les mois. Il permettra au médecin de prescrire ou de renouveler le traitement par isotrétinoïne.). Un dernier test de grossesse sera réalisé 4 semaines après la fin du traitement.
Pour l’ homme ou la femme, une prise de sang qui permet de vérifier les taux de cholestérol, triglycérides et transaminases (enzymes du foie) doit aussi être réalisée régulièrement en cas de traitement par isotrétinoïne. Les dosages se font juste avant le début de la prescription, puis un mois plus tard, et tous les 3 mois, tout au long du traitement si la dose est stable ou un mois après une augmentation de dose. Certaines anomalies du bilan peuvent empêcher ou arrêter la prescription de l’ isotrétinoïne.
Traitement de l’acné d’une femme enceinte ou allaitante
La majorité des femmes qui présentent de l’ acné au cours d’ une grossesse en avaient auparavant mais l’ évolution est variable. Certaines femmes peuvent constater une amélioration de leur acné ou l’ absence de modifications pendant la grossesse. Des risques d’ aggravation de l’ acné sont possibles.
Le CRAT (Centre de Référence des Agents Tératogènes) informe des molécules pouvant être utilisées chez ces femmes.
Si le traitement est nécessaire, les molécules suivantes peuvent être utilisées :
- le péroxyde de benzoyle en topique quelque soit le terme,
- le zinc à partir du 2° trimestre, en faisant attention s’ il existe un autre complément « polyvitaminé »,
- l’ érythromycine orale en cas de nécessité réelle.
Les cicatrices
Le traitement précoce de l’ acné est la principale stratégie pour prévenir le risque de cicatrice. Mais plus les papules persistent, plus il y a de nodules et plus le risque de cicatrices augmente. Leurs prises en charge dépend du type de cicatrice, de la stabilité de l’ acné, de la date de fin du traitement par isotrétinoïne, de la couleur de peau et sera discutée au cas par cas entre le dermatologue et son patient.
Conseils pour mieux vivre l’acné
HYGIÈNE DE VIE, RESPECT DE L’ ORDONNANCE DU MÉDECIN, PROTECTION SOLAIRE : DES CONSEILS SIMPLES POUR VIVRE AU MIEUX AVEC SON ACNÉ
Une bonne hygième de vie
L’ acné s’ améliore plus vite si on associe au traitement prescrit par son médecin une bonne hygiène de vie : le tabac et le stress sont à éviter.
Des produits dermo-cosmétiques adaptés aux peaux acnéiques
Il faut également prendre soin de sa peau en utilisant des produits dermo-cosmétiques adaptés aux peaux acnéiques (dit non comédogènes) conseillés par le dermatologue.
Observance de la prescription et des conseils du dermatologue
Il est aussi très important de suivre la prescription et les conseils du dermatologue. Même si cela semble évident, des études scientifiques ont montré que moins de la moitié des patients souffrant d’ acné suivait correctement l’ ordonnance de leur médecin ! Si les prescriptions vous semblent ne pas vous convenir, il vaut mieux recontacter votre dermatologue car le traitement d’ une acné invalidante s’ inscrit dans le temps (6 mois à quelques années), et il est capital qu’ une relation de qualité s’ installe entre le malade et son médecin. Cette relation repose souvent sur les questions posées et les explications fournies lors de la consultation. Il est donc important de préparer sa consultation en notant les points qu’ on souhaite aborder avec son médecin. Mieux le malade connaît sa maladie et ses traitements, plus il pourra être un partenaire actif dans son traitement, et plus celui-ci sera efficace.
Gommage et masques
L’ utilisation sur la peau de gommage et de masques est agressive et déconseillée. Il ne faut donc pas les utiliser pendant toute la durée du traitement, surtout lorsque la peau est particulièrement fragilisée par certains médicaments comme les rétinoïdes.
Le soleil est à éviter
L’ amélioration immédiate après exposition solaire par assèchement des lésions inflammatoires dans un premier temps ne dure pas. En effet, il se produit un épaississement secondaire de la peau qui va aggraver les lésions rétentionnelles (comédons). Après arrêt de l’exposition solaire, l’ acné va rebondir et s’aggraver. De plus, l’exposition solaire peut parfois faire pigmenter (brunir) les cicatrices. Enfin, la prise de certains médicaments (ex : cyclines, isotrétinoïne…) doit faire éviter le soleil.
